Abrechnungsverfahren in der privaten Krankenversicherung

Die private Krankenversicherung, kurz PKV, bildet zusammen mit der GKV, der gesetzlichen Krankenversicherung, das duale Krankenversicherungssystem in Deutschland.

Das Abrechnungsverfahren in der PKV ist einer von mehreren gravierenden Unterschieden zur GKV. Der PKV-Versicherte erhält die vorausgezahlten Kosten für die tariflichen Leistungen von der PKV zurückerstattet.

Privatpatient beim Arzt – Vertragspartner der PKV

Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenkasse ist der privat Versicherte ein direkter Vertragspartner  seiner privaten Krankenversicherung. Er zahlt den Beitrag selbst und direkt; den anteiligen Arbeitgeberzuschuss erhält er zusätzlich zum monatlichen Nettoverdienst ausbezahlt.

Bei der medizinischen Behandlung ist der Versicherte als sogenannter Privatpatient in derselben Situation. Er beauftragt den Arzt mit seiner Behandlung und bekommt von diesem die erbrachte Dienstleistung in Rechnung gestellt. Der Patient ist Schuldner, der Arzt sein Gläubiger. In dem anschließenden Abrechnungsverfahren zwischen Versicherungsnehmer und PKV ist es umgekehrt.

Der Privatversicherte hat im Rahmen seiner tariflichen PKV-Versicherung einen Anspruch auf Rückerstattung der von ihm bezahlten Kosten. Nachdem er die Rechnung des behandelnden Arztes mit der üblichen Zahlungsfrist von vier bis sechs Wochen erhalten hat, reicht er sie bei der Krankenversicherung ein.

Nach dortiger Prüfung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit wird der erstattungsfähige Rechnungsbetrag an den Versicherungsnehmer ausgezahlt. Dieser bezahlt jetzt seinerseits die noch offene Rechnung an den behandelnden Arzt.

Transparenz bei der Rechnungsstellung – Berücksichtigung von Eigenanteil

Dieses Abrechnungsverfahren in der PKV hat den Vorteil, dass der Versicherte seinerseits die Richtigkeit der Arztrechnung erkennen, sozusagen vorprüfen kann. Diese Transparenz schafft eine Vertrauensbasis, die in dieser Form in der GKV nicht möglich ist.

Bei der Rückerstattung berücksichtigt der Versicherer den tariflich vereinbarten Eigenanteil, den jährlichen Selbstbehalt. In dessen Höhe muss der Versicherungsnehmer erstattungsfähige Leistungen selbst bezahlen. In dem gesamten Abrechnungsverfahren inklusive der Rückerstattung wird diese Eigenbeteiligung automatisch von der PKV mit berücksichtigt.

Der Versicherte muss seinerseits darauf achten, dass es sich dabei auch um tatsächlich tariflich abrechnungsfähige Aufwendungen handelt.

Abtretung von Ansprüchen bei Krankenhausaufenthalt

Bei einer finanziell aufwändigen stationären Behandlung wird von dem ansonsten üblichen Abrechnungsverfahren und der damit verbundenen Rückerstattung abgewichen. Der Patient unterzeichnet eine Abtretungserklärung. Darin erklärt er sein Einverständnis, dass der Krankenhausträger direkt mit der PKV abrechnen kann. Damit wird dem Krankenhaus ein direktes Abrechnungsverfahren inklusive der Rückerstattung garantiert, also ohne den Umweg über den Patienten als Versicherungsnehmer.

In diesem Falle trägt der behandelnde Arzt das in den meisten Fällen eher theoretische Risiko, Leistungen zu erbringen, die tariflich nicht versichert sind. Dann besteht kein Anspruch auf Rückerstattung durch die PKV. Der Privatpatient ist buchstäblich außen vor, weil er sämtliche Ansprüche aus dem Abrechnungsverfahren mit der PKV an das Krankenhaus abgetreten hat.

Beitragsrückerstattung

Eine weitere Form der Rückerstattung ist die Beitragsrückerstattung, kurz BRE. Sie ist eine meistens freiwillige Leistung der PKV und wird dann in Höhe eines Monatsbeitrages gewährt, wenn im abgelaufenen Versicherungsjahr keine tariflichen Leistungen abgerechnet worden sind.

facebook facebook twitter twitter linkedin linkedin xing xing mail mail print print emailout emailout info info hamburger hamburger close close search search info info check check